Form Perpanjangan S1

*) Wajib disi
Nomor KTP (NIK)*
Email*
Nomor Telepon / HP / WA (Aktif Hingga Desember)*
Nama Lengkap*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin*
Kecamatan*
Desa / Kelurahan*
Dusun*
Alamat Lengkap*
RT
RW
Jenis Beasiswa*
Apa Anda Pernah mendapat beasiswa Pemkab Lamongan*
Kalau sudah pernah Tahun berapa*
Status Perguruan Tinggi*
Nama Perguruan Tinggi*
Fakultas*
Jurusan*
Jenjang*
Jalur Masuk*
Tahun Masuk*
NIM*
Nilai IPK*
Contoh IPK: 3,42 (Koma akan muncul otomatis jika sudah mengetikkan 3 angka)
Prestasi di Kampus
Nama Ayah*
Nama Ibu*
Scan / Foto Membuat Surat permohonan Beasiswa kepada Bupati Lamongan melalui Kepala Dinas Pendidikan Kab.Lamongan*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto KK (Kartu Keluarga), (bagi KK yang masa berlakunya kurang dari 1 tahun harap melampirkan Fc.KK tahun sebelumnya yang di sahkan Camat setempat)*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto Bukti NILAI Indeks Prestasi Komulatif berupa (IPK ASLI)*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB