Form SD/MI

*) Wajib disi
Nama Pendaftar*
Status Pendaftar*
Nomor Telepon / HP / WA (Aktif Hingga Desember)*
Email*
Nomor KTP (NIK) Siswa*
Nama Lengkap Siswa*
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*
Jenis Kelamin*
Kecamatan*
Desa / Kelurahan*
Dusun*
Alamat Lengkap*
RT
RW
Nama Ketua RT
Jenis Sekolah*
Status Sekolah*
Nama Sekolah*
Kecamatan Sekolah*
Desa / Kelurahan Sekolah*
Kelas*
NISN*
Anak Ke*
Jumlah Saudara*
Jumlah Tanggungan*
Kartu Miskin
Bisa memilih lebih dari satu pilihan
Status Ayah*
Nama Ayah*
Pendidikan Ayah*
Pekerjaan Ayah*
Status Ibu*
Nama Ibu*
Pendidikan Ibu*
Pekerjaan Ibu*
Pendapatan Orang Tua*
Jumlah tanggungan keluarga yg masih sekolah*
Status Kepemilikan Rumah*
Keadaan Bangunan*
Lantai Rumah*
Perabot Rumah Tangga*
Air Bersih untuk MCK*
Biaya pemakaian listrik per bulan*
Fasilitas Telepon / HP*
Sepeda Motor*
Mobil*
Hewan ternak Kerbau/Sapi*
Hewan ternak Kambing*
Sawah /Tambak/ Kebun*
Keterangan PIP
Scan / Foto Surat Pernyataan Kepala Sekolah Siswa Aktif*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto KIP Bila punya
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto KK (Kartu Keluarga), (bagi KK yang masa berlakunya kurang dari 1 tahun harap melampirkan Fc.KK tahun sebelumnya yang di sahkan Camat setempat)*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto DTKS / SKTM / PKH bila ada
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Upload Scan / Foto DAFTAR ISIAN CALON PENDAFTAR PROGRAM BEASISWA PERINTIS (Download contoh format)*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB
Scan / Foto Surat Pernyataan Kepala Sekolah Siswa Tidak Mendapat PIP*
Hanya menerima file PDF atau Gambar (JPG, PNG). Ukuran file maksimal 5 MB